|  | 
	| 
			
				| Geslacht | Vrouw |  
		| Geboorte | ma 24-10-1904 | te | Werkendam (N.B.) |  
		| Aangifte geboorte | di 25-10-1904 |  |  |  | 
			
				| Vader | Teunis de Keijzer |  
				| Leeftijd | 85 jaar |  
		| Geboorte | zo 27-06-1869 | te | Werkendam (N.B.) |  
		| Overlijden | wo 26-01-1955 | te | Werkendam (N.B.) |  
				| Moeder | Stijntje Pelliekaan |  
				| Leeftijd | 91 jaar |  
		| Geboorte | zo 23-01-1870 | te | Groote Lindt |  
		| Overlijden | di 11-04-1961 | te | Dordrecht (Z.H.) |  | 
| 
		
		| Huwelijk | zo 23-04-1826 | te | Werkendam (N.B.) |  
		| Scheiding | za 25-04-1936 | te | Werkendam (N.B.) |  
			| met | Huibert den Haan |  
		| Geboorte | ± 1901 | te | De Werken en Sleeuwijk (N.B.) |  |  | 
	| 							| Bronnen |  				| Aangifte geboorte | SA Langstraat Heusden Altena - BS Werkendam Archnr. 1025 Regnr. 5413 Aktenr. 99 |  				| Huwelijk | SA Langstraat Heusden Altena - BS Werkendam Archnr. 1025 Regnr. 5422 Aktenr. 4 |  				| Scheiding | BHIC - BS Werkendam Archnr. 550 Regnr. 3592 Aktenr. 4 |  |